Institut für Psychoanalyse und Psychotherapie Hamburg e.V.
der Deutschen Psychoanalytischen Gesellschaft

DPG Institut Hamburg

Depression – Volkskrankheit oder hilfloses Label?

Anmerkungen zum >>rapiden Anstieg<< depressiver Störungen aus psychoanalytischer Sicht

von Dr. med. Klaus Poppensieker

Ende Juli ging eine überrascht, ratlos und verwundert geführte kurze öffentliche Beschäftigung mit einer Studie der Barmer GEK zur drastischen Zunahme depressiver Erkrankungen in Deutschland durch die Medien. Eine neue „Volkskrankheit Depression“ wurde beschrieben: Alarmierend seien die Zahlen (Spiegel online), ein volkswirtschaftliches Problem wird sofort mit ausgemacht. 117 % Zuwachs bei depressiven Störungen seit dem Jahr 2000. 129 % Zuwachs bei Klinikeinweisungen wegen psychischer Störungen. Verdoppelung der Klinikbehandlungen wegen Depressivität innerhalb der letzten 10 Jahre, enorm hohe Rückfallquote, den Leidenden könne oft nicht wirklich geholfen werden. Gleichseitig liest man Empfehlungen zum persönlichen Neustart, „Wege aus der Burn-Out-Falle“ werden angekündigt. Tagesschau, Süddeutsche Zeitung und Stern alarmieren in ähnlicher Weise: „Neue Volkskrankheit“, „hohe Rückfallquote“, „enorme gesellschaftliche Kosten“. Der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der Barmer GEK, Rolf-Ulrich Schlenker, wird überall zitiert. Sein Unternehmen allein habe 672 Millionen Euro für die Versorgung psychisch Kranker in Kliniken ausgeben müssen. Aus Kostengründen müsse die Behandlung im ambulanten Sektor gefördert werden und man müsse fragen „ob jeder Fall ins Krankenhaus gehöre?“ Zwischen den Zeilen teilt sich die Frage mit: Weisen die niedergelassenen Kollegen zu schnell, unbegründet ein?

Psychoanalytiker nehmen bedauerlicherweise nur selten und ungern Stellung zu drängenden Zeitproblemen. Der Schweizer Analytiker und Ethnologe Paul Parin schrieb schon 1977 über dieses Phänomen und dessen mögliche Ursachen. Stellung zu nehmen, sich so etwas wie Zeitkritik zu leisten führe u.a. zum Risiko die Achtung und Unterstützung seiner Zunft oder Kaste zu verlieren und zur Konfrontation mit der Illusion, .... „daß wir (die Analytiker, (Anmerk. d. Verf.) ) zu brennenden Fragen der Zeit schon zureichend Stellung nehmen, wenn wir lediglich ihren schädlichen Folgen im Seelenleben unserer Analysanden begegnen. Dort finden wir sie vor. Wir können jedoch nicht viel gegen sie unternehmen, solange wir die gesellschaftliche Realität nicht anschauen dürfen und sie mit unserer Kritik verschonen.“  (Parin, P., 1978: Psyche 32, 5/6, S. 385)

Wie sieht es 2011 damit aus? Als ärztlicher, praktizierender Analytiker sehe ich eher eine Zunahme der Kluft zwischen gesellschaftlicher und medialer Realität auf der einen und der „splendid isolation“ der analytischen Zunft auf der anderen Seite. Psychoanalytiker äußern sich meist innerhalb ihrer eigenen Profession, publizieren fast ausschließlich in Fachzeitschriften und in einer sehr eigenen Sprache. Gesamtgesellschaftlich ist das – wie auch das Schweigen der Intellektuellen überhaupt – ein Missstand und zutiefst bedauerlich. Persönlich bedeutet dies für den praktizierenden Analytiker zunächst einen Bruch mit der Zeit in der er lebt. In allen Medien, auf allen Kanälen der „erregten Gesellschaft“ (Christoph Türcke, 2002) wird geschrieben, geredet, getalkt, geschwatzt und gebloggt. Immer schneller und kürzer werden die Statements. Gleichzeitig scheinen sie intensiv, oft von Bildern unterlegt, erregend halt, irgendwann betäubend. Aus analytischer Perspektive wiederum ersetzt das laute Geschwätz an der Oberfläche die eigentliche, oft schmerzliche oder durchschnittliche Realität der jeweiligen subjektiven Lebenswelt und den persönlich wie  gesellschaftlich notwendigen Diskurs bzw. den zu weiterer Reifung führenden Trauer- und Entwicklungsprozess. Der britische Kinderanalytiker Donald Winnicott prägte den Begriff des „falschen Selbst“. In Analogie zu diesem individuellen, narzisstischen falschen Selbst bzw. konstruierter Identität existiert eine mediale, virtuelle Pseudorealität, die  laut, schnell, hysterisch kreischend erzeugt und genauso schnell wieder vergessen wird.

Was spielt sich nun – aus analytischer Sicht - in der Erregung über psychische Störungen ab? Was wird hier von Ökonomen, Lobbyisten und journalistisch-medial bewusst und unbewusst suggeriert? Als gäbe es eine funktionierende Normalität/Gesundheit und einen „überraschenden“ Störfall Depression. Als gäbe es ein klar definiertes Leiden Depression mit einer klaren Behandlungsstrategie. Verwundert stellt man nun fest, dass im Krankenhaus „trotz Verringerung der Liegezeiten“ gar nicht nachhaltig geheilt wird. Die dramatische Rückfallquote. Ambulant soll kostengünstiger geheilt werdend, aber auch da bitte mit weniger Therapiestunden: Wissenschaftlich erwiesen sei, dass 45 Stunden auch reichten, 80 brauche man oft gar nicht (Schlenker). Und wer ist das eigentlich im „ambulanten Sektor“, der diese Heilung bewerkstelligen soll und wie?

Suggeriert wird hier, es gäbe ein klares Krankheitsbild der Depression, die wie aus dem Nichts in einer ansonsten gesunden, funktionierenden und gut gelaunten Gesellschaft zuschlägt. Beides ist ein Mythos! Alle Indikatoren weisen auf einen radikalen Zerfall gesellschaftlicher Kohärenz hin. Die vielbeschriebene Auflösung familialer, kirchlicher und gesellschaftlich bindender Strukturen ist nicht nur schon länger im Gange, sondern wirkt sich auch schon über mehrere Generationen auf die psychische Entwicklung, Beziehungsfähigkeit und seelische Gesundheit der Menschen aus. Bei allen Vorteilen und Errungenschaften, die die Individualisierung für manche Menschen unzweifelhaft bedeutet, die Kehrseite besteht in einer pervertierten Form der Individualisierung im Sinne eines scham- und beziehungslosen Egoismus - gepaart mit narzisstischen Modi, die sich auch in Deutschland epidemisch ausbreiten. Kindliche, in ihrem Selbstgefühl verletzte, selbst unbewusst noch sehr bedürftige oder beziehungsgestörte Eltern „erziehen“ Kinder. Lehrer können ein Lied davon singen. Sie sollen es oft richten – in der Schule. Später dann die Ärzte, die Krankenhäuser, die Therapeuten. Weiterhin kollektiv verdrängt wird, was wir den Kindern antun, wie wir sie heute durch unsere „modernen“ Lebensbedingungen schädigen. Daher immer die mediale Überraschung: „Wie konnte das passieren? So viele gestörte Kinder. Soviel Depressive. Wo es uns und Deutschland doch so gut geht. So gut wie noch nie“.

Aus behandlungspraktischer, analytischer Erfahrung erscheinen viele Menschen heute anders krank als früher. Zu Freud`s Zeiten dominierten Störungen die in repressiven, die Individualität oft unterdrückenden sozialen und kulturellen Strukturen entstanden. Heute, in der Ära des Individuums sind die Menschen häufig unreif, wissen nicht wer sie sind, sind beziehungsvermeidend und in der Nähe mit  Anderen unsicherer. Das, in Kombination mit Erhöhung des Drucks und der Kälte in vielen sozialen Bereichen, wirkt für viele Menschen überfordernd. Sie leiden zunächst unbewusst, wehren es ab über Illusionen ihrer selbst, über Flucht nach vorn, Arbeitswut, „identity hopping“. Sie leiden häufig organisch, psychosomatisch, agierend. Erst spät, oft nach dem Zusammenbruch des konstruierten Schein-Selbst kommt die Realisierung von Gefühlen, Bedürfnissen, Konflikten und damit eine vertiefte psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeit. Dabei ist Depression ein Großlabel, ein Sammelbegriff. Immer wieder Moden, Zeiterscheinungen und Manipulation - aus v.a. ökonomischen Interessen heraus - unterworfen, erscheint der Begriff der Depression als hilflose Erhebung eines weit verbreiteten Symptoms zur Volkskrankheit. Depressive Symptomatik findet sich bei fast allen psychischen und auch bei vielen somatischen Störungen. Menschen, die belastet sind, die in einer zunehmend kalten, kinderfeindlichen und beziehungsgestörten Umwelt aufwachsen entwickeln sich nicht gut. Sie dekompensieren irgendwann. Die sogenannten Normalen oder Gesunden sind es also vielfach gar nicht. Sie sind oft wie Schläfer, Depressive im Wartestand. Oder sie pochen auf ihre Normalität. Man versichert sich gegenseitig, dass alles gut sei - das stärkt die Pseudoidentität. Schließlich die Vielen, die sich schämen, die sich zusammenreißen um zu funktionieren, um den Schein aufrechterhalten zu können. All diese Menschen tauchen zunächst nicht in den Statistiken der Gesundheitsökonomen auf. So kommt es immer wieder zu solchen öffentlichen, irgendwie geheuchelt oder naiv erscheinenden Betroffenheiten. Wo kommen denn nur die ganzen psychischen Störungen her?

Natürlich gibt es die eher genetisch bedingte, klassisch-psychiatrische, biologisch determinierte, phasenhaft ablaufende Major Depression. Genauso wie die Schizophrenie. Die meisten klinisch Tätigen erkennen diese Störungen und behandeln entsprechend oder überweisen zur Behandlung mit Psychopharmaka, supportiver Psychotherapie und Sozialtherapie. Eine rasant wachsende Gruppe von Menschen in allen westlichen Industrieländern wird jedoch schlicht aus Hilflosigkeit gelabelt. Eigentlich weiß man nicht was los ist oder man will es auch gar nicht wissen. Wieviel Zeit hat der durchschnittliche niedergelassene Hausarzt oder Internist und auch der Psychiater um sich wirklich mit den jeweiligen Zusammenhängen zu befassen?  Also wird gelabelt, überwiesen, vertröstet, abgewimmelt. ADHS-Kranke und bipolare Kinder vermehren sich (besonders in den USA) exponentiell. Man behandelt das sich noch in Entwicklung befindliche kindliche Gehirn mit Ritalin, Antidepressiva, Antipsychotika. Massenweise Persönlichkeitsstörungen werden im „Buch des Wahnsinns“ (DSM IV – s. Süddeutsche Zeitung v. 9.7.11) immer verfeinerter deskriptiv beschrieben. „Shopping Disorder“ – eine Erkrankung?  Ein Komplex aus durchökonomisierter technologielastiger Medizin, Pharmaindustrie und auch vielen „Behandlern“, die durch (ängstliche, unwissende oder geschäftsorientierte) Festlegung auf die Theorie und Methodik des eigenen Fachs nicht anders können oder wollen, erschafft nun auf dem Boden der oben beschriebenen Hilflosigkeit und Überforderung ein System von Diagnostik und Therapie, das sich selbst (durch zahlreiche Studien „empirisch, wissenschaftlich“ abgedeckt) bestätigt. Wenige zweifeln diese Art von Wissenschaftlichkeit noch an. Man beißt ja auch nicht die Hand, die einen füttert.

In den USA gibt es inzwischen eine lauter werdende Gegenbewegung, gegen die Macht z.B. der pharmazeutischen Industrie und deren Einflussnahme, bzw. deren Bestimmungsmacht was  psychische Erkrankungen sind und wie sie diagnostiziert und behandelt werden sollten. Auch dort besteht eine scheinbar epidemieartige Ausbreitung psychischer Störungen, sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern. Eine groß angelegte Studie unter Erwachsenen – durchgeführt vom National Institute of Mental Health zwischen 2001 und 2003 – zur Inzidenz psychischer Störung ergab die erstaunliche Quote von 46 % der Stichprobe, die einmal im Verlauf des Lebens davon betroffen seien. Labeling? Behandelt wird jedenfalls ganz überwiegend psychopharmakologisch und daran wird verdient. Die Annahme, dass seelische Störungen hauptsächlich durch eine mangelhafte chemische Balance von Neurotransmittern im Gehirn verursacht sei ist die führende und weitreichend akzeptierte Theorie der letzten Jahrzehnte. Pharmakonzerne haben viel Geld ausgegeben um diese Theorie in der Öffentlichkeit und auch unter Behandlern durchzusetzen. Dies durch exzessives Marketing und sowohl durch legale als auch durch  illegale Manipulation von Forschung, Wissenschaft und öffentlicher Meinung.

Psychoanalytiker interpretieren diese Entwicklung seit langem als Abwehrbewegung, weg von der Komplexität und Vielschichtigkeit der menschlichen Grundsituation. Kliniker aller Schulen und Behandlungsverfahren berichten immer wieder darüber, wie ihre Patienten sich entwickeln, wenn es gelingt sich innerhalb eines Beziehungsgeschehens mit Gefühlen, Konflikten und Symptomen auseinanderzusetzen. Dabei hält sich überall seit Jahren der Mythos, psychodynamische Therapien und Psychoanalyse seien weniger empirisch abgesichert, oder auch weniger wirksam als andere, empirisch oder evidenzbasierte Verfahren. Das liegt zum einen an der oben erwähnten selbst geschaffenen Isolation der Analytiker, sie vermarkten sich kaum. Waren sie früher (zum Schaden der ganzen Zunft) oft autoritär, selbstgewiss und zuweilen arrogant – so sind sie heute in der Regel gehemmt im Umgang mit dem Markt und der Konkurrenz. Empirisch stehen die Psychoanalyse sowie die Psychodynamischen Therapieverfahren keinesfalls schlechter dar als z.B. die Verhaltenstherapie. Jonathan Shedler von der University of Colorado School of Medicine hat im letzten Jahr eine vielbeachtete Studie zur Wirksamkeit psychodynamischer Therapien veröffentlicht. In 8 Meta-Analysen, die 160 Studien zur psychodynamischen Therapie enthielten untersuchte er die Effektstärken während und nach der Behandlung und kam - wie andere Studien auch - zu klaren und eindeutigen Ergebnissen. Psychoanalytische und psychodynamische Therapien wirken, mit nachhaltigen Verbesserungen auch nach Beendigung der Behandlung. Auch die anderen erfolgreichen Therapien, wie z.B. Verhaltenstherapien,  wirken zum Teil auch dadurch  – so Shedler – dass die erfahreneren Behandler unter ihnen sich auch längst Techniken nutzbar gemacht haben, die zentrale Bestandteile der psychodynamischen und analytischen Theorie und Praxis sind. In anderen Worten: Die Beziehung ist zentral, und für die (und das Durcharbeiten der Pathologien) braucht man Zeit – sowohl in Kliniken, ambulant und auch in den diversen Ausbildungen zum Psychotherapeuten.

Wer also soll die Volkskrankheit Depression behandeln? Und wie? Neben den in allen Sparten vorhandenen Scharlatanen und Geschäftemachern sind es nach meiner Erfahrung ganz überwiegend hart und leidenschaftlich arbeitende Kollegen, die je nach individueller Voraussetzung und Ausbildung ihr Bestes versuchen. Es sind Menschen die sich in Beziehung mit den Patienten setzen möchten und dies aus verschiedenen Gründen immer weniger können. Hausärzte, Internisten, Kinderärzte, Psychotherapeuten, Analytiker und viele andere. Allesamt und z.T. wesentlich schlechter bezahlt als die Kollegen im technologischen Medizinbetrieb, arbeiten sie innerhalb eines >>Marktes<<, sind den Regeln und Bedingungen eines durchökonomisierten Gesundheitswesens unterworfen. Das hat Vorteile, hat Sicherheit und Zugehörigkeit innerhalb klarer Berufsbilder geschaffen. Es hat auch Nachteile. Ökonomen und Pharmaindustrie bestimmen zunehmend die Inhalte. Ein ausufernder Bürokratismus kommt dazu.

Für Patienten und Behandler ist zu starker ökonomischer Druck schädlich, oft schlicht unmenschlich. Zeit für Verstehen, für Fühlen, für genaues Arbeiten innerhalb von Bindung zu haben ist ein Kulturgut was es zu verteidigen gilt. Das heißt beileibe nicht, dass jeder eine Psychoanalyse braucht oder verträgt. Manchmal kann man mit einer Medikation etwas erreichen, bei bestimmten Indikationen erscheint Verhaltenstherapie genau richtig, oft unterstützende Interventionen, häufig verschiedene Formen von Gruppenpsychotherapie, aber oft eben auch ein Zeitrahmen von 80 bis 100 Stunden für tiefenpsychologisch fundierte Behandlungen. Manchmal, wenn es indiziert ist, wenn der Patient es nutzen kann, die Störung oder die Grundproblematik es erfordert, braucht man länger und auch ein anderes Setting mit vielen Stunden in der Woche, oft über Jahre. Es sind auch oft Jahre gewesen,  in denen die sich entwickelnde Psyche überfordert war, Pathologien sich entwickelt haben. Der Mensch ist fragil, sehr verletzbar, er entwickelt sich – wenn es gut geht – zu einer relativ stabilen und stets konflikthaften Identität. Dies geschieht innerhalb von Bindung und Beziehung. Wir sind abhängig von solchen Bindungs- und Beziehungsmöglichkeiten und es sagt etwas über den zivilisatorischen Status von Ländern aus, wie sie mit den Menschen verfahren, die auf die nachträgliche Gewährung solcher Bindungs- und Erfahrungsmöglichkeiten angewiesen sind.  Es ist eine Illusion zu glauben, dass man sich an diesen (und anderen) Realitäten der menschlichen Grundsituation einfach vorbeischummeln könnte. Aber wir machen uns alle eben auch gerne was vor: „Illusionen empfehlen sich dadurch, daß sie Unlustgefühle ersparen und uns an ihrer Statt Befriedigungen genießen lassen“. (Freud: „Zeitgemäßes über Krieg und Tod“, 1915, S. 331)

 

Dr. med. Klaus Poppensieker
1.Vorsitzender des DPG-Instituts für Psychoanalyse und Psychotherapie Hamburg

Tesdorpfstrasse 11
20148 Hamburg
www.dpg-institut-hamburg.de

erschienen im Hamburger  Ärzteblatt November 2011, S.22 – 25 – abgedruckt mit freundlicher Zustimmung des Verlages

Aktuelles

Wintersemester 2017-18

Das neue Semesterprogramm ist online!

16.02.18

Zur Dekonstruktion geschlechtlicher Normativität - Queer Theory und Psychoanalyse. Die Wiener Psychoanalytikerin Mag.a Dr.in Esther Hutfless wird über die Schnittmengen zwischen Psychoanalyse und Queer Theory sprechen.

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22.09.17

M. Fakhry Davids, britischer Psychoanalytiker aus London, hat am 22.09.17 einen Vortrag zum Themaüber 'Internal Racism' gesprochen.

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20.04.17 ff.

Der Traum und die Psychoanalyse (Vortragsreihe). Torsten Maul, Dozent am Hamburger DPG-Institut hat am 11. Mai über den Umgang mit der Traumerzählung in psychoanalytischen und tiefenpsychologisch fundierten Behandlungen gesprochen; moderiert wurde die Veranstaltung von Gabriele Amelung.

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